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Impact du vieillissement sur les politiques locales de l’habitat

Fiche 4.3 : Accompagner l’évolution des parcours résidentiels en lien avec les parcours de santé

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publié le 7 novembre 2018

L’essentiel

Objectif  : Renforcer l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie pour faciliter la fluidité des parcours santé et logement

Contexte  : Les personnes âgées souhaitent vieillir à domicile. L’évolution du parcours résidentiel reste cependant indissociablement lié à la santé. Pour faire face à l’augmentation attendue de séniors très âgés dans les années à venir, il s’agira d’anticiper les besoins en développant sur les territoires une offre diversifiée de solutions logement et d’hébergement mais aussi de renforcer l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie et leurs aidants, la coordination des acteurs afin de faciliter l’articulation entre parcours de santé et parcours résidentiel, et d’éviter certaines hospitalisations.

Comment coordonner au mieux parcours résidentiel et parcours de santé ? Comment gérer les transitions entre le domicile, solutions intermédiaires et l’EPAHD ?

Pour faciliter l’articulation entre parcours de santé et parcours résidentiel plusieurs dispositifs sont aujourd’hui expérimentés. Des EPHAD s’ouvrent sur l’extérieur et proposent des accueils de jour ou temporaires pour accueillir les personnes en perte d’autonomie, soulager les aidants et faciliter les transitions vers l’EPAHD. Des associations développent des services à la carte pour favoriser le maintien à domicile, soutenir les aidants ou contribuer à mieux gérer les difficultés ou les transitions du parcours de vie. Les conseils départementaux développent des plans d’actions à travers leurs schémas gérontologiques.

Depuis 2016, est notamment expérimenté le Parcours de Santé pour les personnes en Risque de perte d’autonomie (PAERPA. En partant des besoins de la personne et des aidants, le dispositif s’articule autour de 5 actions clés : renforcer le maintien à domicile, mieux coordonner les interventions autour de la personne âgée, la prise de médicaments, éviter les hospitalisations inutiles et en faciliter le retour. Adossée au CLIC, une cellule Territoriale d’Appui assure une coordination renforcée entre acteurs médicaux-sociaux, médecin traitant, personne âgée et entourage familial à travers la mise en place, le suivi des parcours de santé mis en place par le médecin en accord avec le patient et assurera la gestion des transitions entre domicile, EPHAD et hôpital. Le partage d’informations dans un cadre sécurisé est facilité par la mise en place de systèmes d’informations.

Quel peut être le rôle de la collectivité ?

La collectivité peut notamment veiller à ce que les dispositifs et services soient présents et fonctionnent de manière coordonnée pour faciliter cette articulation entre parcours résidentiels et parcours de santé.

Le Pays du Vitryat a notamment approfondi la problématique sur son territoire à travers un diagnostic des parcours de santé des personnes âgées. Il a ainsi pu repéré les freins et les leviers permettant d’éviter les ruptures de parcours, d’améliorer la coordination des acteurs et d’anticiper les besoins en matière d’emploi et de formation.

Retours d’expérience

1 - Développement de services à la carte pour apporter un soutien aux aidants/aidés et faciliter les transitions au cours du parcours de vie (entre logement et établissement médicalisé)

Avec un engagement historique dans l’entraide depuis 70 ans, l’association APAMAD du Haut-Rhin propose aujourd’hui un savoir-faire et un ensemble de services à la carte pour faciliter le maintien à domicile, apporter un soutien aux aidants ou accompagner le passage du domicile vers une résidence autonomie ou un EPAHD.
Pour en savoir plus, cliquez ici.

2 - Le soutien aux proches aidants

La loi ASV de 2015 instaure un droit au répit pour les aidants avec une aide financière pouvant permettre un hébergement temporaire en établissement ou une aide à domicile supplémentaire. Une prise en charge sera assurée en cas d’hospitalisation de l’aidant.

  • Service de relayage de l’aidant Dans l’esprit d’un service baptisé le baluchonnage au Québec, un service de relayage est de plus en plus proposé pour soulager l’aidant et assurer une prise en charge ponctuelle, temporaire ou plus régulière comme le propose l’association APAMAD dans le Haut Rhin.
  • Les Espaces Seniors du Bas-Rhin (CLIC 67) organisent des actions pour rompre l’isolement des aidants à travers des groupes de parole, des lieux d’écoute, le soutien d’un psychologue, des rencontres et débats…

Pour en savoir plus, cliquez ici.

3 - Le dispositif de « Parcours santé des Aînés » PAERPA expérimenté en Meurthe et Moselle

PAERPA - La CTA

La cellule territoriale d’appui apporte son soutien au CLIC ou au CCAS pour trouver des solutions médico-sociales. L’objectif est de repérer les fragilités en amont, de recentrer sur les soins de premiers secours afin de limiter le recours à des hospitalisations inules.

Depuis le début de l’expérimentation en 2014, des résultats encourageants ont été obtenus avec de nombreuses hospitalisations qui ont pu être évitées. Testé d’abord sur le Grand Nancy, le dispositif a été étendu à l’ensemble de la Meurthe et Moselle.
Pour en savoir plus, cliquez ici.

4 - La démarche d’anticipation dans le Pays Vitryat

Pour faire face la désertification médicale, le Pays Vitryat en partenariat avec de jeunes médecins, a accompagné la mise en place de deux maisons de santé pluridisciplinaires et d’une maison de garde sur Vitry-le-François, afin de mutualiser les astreintes des médecins et de désengorger les urgences de l’hôpital. Une fois ce maillage opérationnel réalisé, le Pays s’est intéressé plus spécifiquement à la question de l’accompagnement des personnes âgées.

Maison de santé

Des points de ruptures sont alors identifiés dans les parcours de soins, conduisant à la création d’un poste de Coordinatrice d’Intervention en Médecine Générale (CIMG) au sein de l’une des maisons de santé au profit de l’Association des Professionnels de Santé. Les groupes de travail sont également à l’origine de nombreuses actions comme la formation des aidants et des professionnels qui interviennent au domicile des séniors.

Pour parfaire cette organisation, une troisième maison de santé pluridisciplinaire est en projet.

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